Eignungsbogen / Fragebogen
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen.
Dieser Fragebogen ersetzt nicht die umfassende
Voruntersuchung in der Klinik.
Anrede *
Name *
Vorname *
Alter *
Adresse / PLZ / Ort
Telefon *
Telefon Mobil
Fax
E-Mail *
Gewünschter Reisetermin
Bemerkungen
Verwenden Sie regelm. Medikamente?
Wenn ja, welche?
Schwangerschaft?
Sind Sie Diabetiker?
Leiden Sie an Bluthochdruck?
Hautkrankheiten?
Herz- oder Gefässkrankheiten?
Rheumaerkrankungen?
Haben Sie Allergien?
Tragen Sie eine Brille?
Tragen Sie Kontaktlinsen?
Wenn ja, vertragen Sie die Linsen gut?
Sind Ihre Werte die letzten 12 Monate
stabil geblieben?
Sind Sie kurzsichtig und benötigen
eine Sehhilfe um in die Ferne zu sehen?
Sind Sie weitsichtig und benötigen
eine Sehhilfe um in die Nähe zu sehen?
Sind Sie alterssichtig und benötigen
eine Brille zum Lesen?
Haben Sie eine Hornhautverkrümmung?
Korrektur
Links
Rechts
Haben Sie häufig entzündete Augen?
Leiden Sie unter trockenen Augen?
Leiden Sie unter dem Grauen Star?
Leiden Sie unter dem Grünen Star?
Wichtig: Harte Kontaktlinsen sollten Sie 3 Wochen und weiche Kontaktlinsen 2 Wochen vor der Voruntersuchung und der Behandlung nicht mehr tragen, damit sich Ihre Hornhaut regenerieren kann und die Messergebnisse nicht verfälscht werden. Sowohl vor der Behandlung und auch einige Tage hinterher sollten Sie kein Make-up benutzen.
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